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文号：工商个字［19］第 号 编号： 私营企业申请变更登记注册书 企业名称＿＿＿＿＿＿ 企业负责人＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行 业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 核准日期＿＿年＿＿年＿＿日 中华人民共和国国家工商行政管理局制
（一）申请变更登记事项 （申请人填写） 项目 原核准登记事项（逐项填写）申请变更登记事项（只填变更事项） 企业名称 经营地址 企业负责人 企业种类 投资者人数 雇工人数 注册资金 合计 固定资金流动资金 合计 固定资金流动资金（万元） 经营方式 经营范围 主营 兼营 分支机构数 申请变更登记理由
（二）提交的文件、证件及有关部门意见（申请人提交） 提交的文件、证件 有关部门的意见